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C生年月日（日/月/年）
D性別 男：MALE 女：FEMALE
Eパスポート番号
F航空便名（アメリカに入国する時の便名）
G居住国
H航空便の搭乗地
Iアメリカでの滞在地（ホテル名又は住所）
J滞在地（ホテル）の市・州
